Em meio à disputa entre médicos e operadoras e ao enxugamento da rede credenciada, quem paga a conta é o consumidor.
Carolina Dall’Olio e Saulo Luz
Os dados mais recentes coletados pelo Procon-SP mostram que o número de reclamações de consumidores contra planos de saúde cresceu 34% no segundo semestre de 2010 ante o mesmo período de 2009, passando de 5.440 para 7.304 queixas.
E não faltam motivos para que a insatisfação dos clientes das operadoras aumente de agora em diante.
A rede credenciada está cada vez mais enxuta. Em 2008, havia 6.104 clínicas e 27.391 consultórios credenciados aos planos de saúde no Estado de São Paulo.
De lá para cá, as empresas ganharam 1,3 milhão de novos usuários, mas existem apenas 3.753 clínicas e 22.092 consultórios no Estado, informa a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
E, para piorar, a atual rede credenciada tem deixado os clientes das operadoras em segundo plano, privilegiando abertamente os pacientes particulares, que pagam mais por consultas e procedimentos médicos.
Esse comportamento, que já era notado em casos isolados, tem se tornado procedimento padrão entre os médicos, que seguem orientação de suas entidades de classe.
No dia 7 de abril, os médicos fizeram uma paralisação dos serviços a clientes de planos de saúde, batizada de Dia de Alerta. O movimento contou com a adesão de aproximadamente 80% dos cerca de 160 mil profissionais que atendem usuários de planos de saúde e afetou mais de 88% dos Estados, segundo o relatório da Secretaria de Direito Econômico (SDE), do Ministério da Justiça.
Mas as paralizações não se restringiram ao Dia de Alerta. De acordo com o relatório da SDE, em Indaiatuba, no interior de São Paulo, por exemplo, houve em outras datas suspensão de atendimento a clientes de diversos convênios. A reivindicação dos médicos é o aumento dos valores pagos pelas operadoras.
As entidades que representam a classe médica querem que as empresas adotem os preços mínimos definidos na tabela da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM). O valor de uma consulta, por exemplo, variaria de R$ 60 a R$ 85. E, de acordo, com a SDE, há orientação para que os médicos que recebem menos que o estipulado pela tabela cobrem do cliente a diferença, para não ficarem no prejuízo.
Em meio à disputa entre médicos e operadoras e ao enxugamento da rede credenciada, quem paga a conta é o consumidor. Hoje é fácil encontrar casos em que o cliente se vê obrigado a aguardar meses até conseguir agendar uma simples consulta.
A aposentada Nancy Ieiri, de 70 anos, que o diga. No dia 18 de abril, ela ligou para o convênio para tentar marcar o retorno de uma consulta, apenas para mostrar alguns exames que o médico havia lhe pedido anteriormente.
Porém, foi informada que data disponível mais próxima era 28 de junho. “Não sei porque uma data tão distante se eu vou lá e vejo o médico tranquilo. Não tem fila, não tem ninguém”, reclama Nancy. “Se a minha vida dependesse dessa consulta, eu já estaria morta.”
O biomédico Fernando Henrique das Mercês Ribeiro, de 33 anos, vive situação semelhante. Quando liga para o consultório do oftalmologista e diz que é cliente de um convênio médico, é informado que as consultas só podem ser agendadas em 15 dias ou mais. Quando tentou agendar como consulta particular, porém, conseguiu marcar horário para dali a dois dias.
“Ao pagar um convênio médico, entendo que tenho direito a um atendimento equivalente a qualquer cliente particular. Afinal, como profissional da área, sei que a maior parte do movimento financeiro em medicina é mediado por planos de saúde”, analisa Ribeiro. “Mas o que vejo hoje é que os planos de saúde estão se tornando uma versão maquiada do SUS”, finaliza.
Carolina Dall’Olio e Saulo Luz – 13.08.2011
IN “Jornal da Tarde” – http://blogs.estadao.com.br/advogado-de-defesa/reclamacoes-contra-planos-de-saude-aumentam-34/
Plano de saúde não pode limitar despesas,
diz
STJ
Tribunal
invalida cláusula de operadora que limitava gastos em hospital a R$ 6,5 mil e
estipula indenização de R$ 20 mil por danos morais
Mariângela Gallucci
Uma
decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) invalidou uma cláusula de um
plano de saúde que limitava as despesas hospitalares em R$ 6,5 mil. E, por
causa do sofrimento sofrido diante da recusa da cobertura integral, o STJ
também entendeu que a empresa deveria pagar indenização pelos danos morais
sofridos.
A
decisão não vincula as demais instâncias da Justiça, mas abre precedente para
situações semelhantes.
Os
ministros da 4.ª Turma do STJ chegaram a essas conclusões ao julgar um recurso
contra decisão anterior, da Justiça de São Paulo, que tinha considerado legal a
cláusula impondo o limite de gastos. O caso chegou ao Judiciário quando a
família de uma paciente que sofria de câncer no útero foi informada de que o
plano não pagaria o tratamento de forma integral.
A
paciente ficou internada em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) durante dois
meses e acabou morrendo. De acordo com informações do STJ, no 15.º dia de
internação, o plano informou que não arcaria mais com os custos sob a alegação
de que havia sido atingido o limite de gastos de R$ 6,5 mil estabelecido em
cláusula contratual.
Abuso.
Durante o julgamento, os ministros afirmaram que a cláusula era abusiva e
incompatível com o custo dos serviços médico-hospitalares. "Esse valor é
sabidamente ínfimo quando se fala em internação em UTI, conforme ocorreu no
caso em exame", disse o relator, ministro Raul Araújo.
"Não
há como mensurar previamente o montante máximo a ser despendido com a
recuperação da saúde de uma pessoa enferma, como se faz, por exemplo,
facilmente até, com o conserto de um carro", declarou.
A
família conseguiu uma liminar na Justiça obrigando o plano a pagar as despesas.
E a empresa pediu o ressarcimento dos gastos. Araújo fez questão de ressaltar
que a morte da paciente não decorreu da recusa do plano em arcar com as
despesas. Isso porque o tratamento continuou graças a uma liminar da Justiça.
No
entanto, ele concluiu que deveria ser fixado um valor para compensar o dano
moral sofrido. O tribunal estabeleceu uma indenização de R$ 20 mil, acrescidos
de correção monetária e juros moratórios de 1% ao mês.
Mariângela Gallucci – 23.02.2012
IN “O
Estado de S.Paulo” – http://www.estadao.com.br/noticias/impresso,plano-de-saude-nao-pode-limitar-despesas-diz-stj-,839218,0.htm
Prazo máximo de atendimento de plano
de saúde vale a partir desta segunda
No caso de consultas
básicas, como pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e
obstetrícia, o prazo máximo será de sete dias úteis
Agência Estado
As operadoras de planos de saúde deverão garantir aos
consumidores a marcação de consultas, exames e cirurgias nos prazos máximos
definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No caso de
consultas básicas - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e
obstetrícia - , o prazo máximo será de sete dias úteis. A regra começa a valer
a partir desta segunda-feira, 19.
As consultas em outras especialidades médicas terão um prazo máximo de
14 dias úteis. Já o prazo para marcar consultas com fonoaudiólogo,
nutricionistas, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapia será de dez
dias. Nos serviços de diagnóstico, por sua vez, o prazo máximo será de três
dias. Nos casos de urgência e emergência o atendimento deverá ser imediato.
Além de estabelecer um prazo máximo para o atendimento, que vai de três
a 21 dias, a norma também determina que cada operadora de plano de saúde deverá
oferecer pelo menos um serviço ou profissional em cada área contratada.
"A ANS não pode interferir na capacidade de atendimento dos
prestadores e sim regular para que haja no mínimo uma alternativa disponível,
ou seja, a operadora deverá garantir o atendimento no tempo previsto, mas não
exatamente com o profissional de escolha do beneficiário", afirmou, em
comunicado, a diretora adjunta de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS,
Carla Soares.
De acordo com a ANS, as empresas de planos de saúde que não obedecerem
aos prazos definidos sofrerão penalidades e, em casos de descumprimentos
constantes, poderão passar por medidas administrativas.
Agência Estado – 18.11.2011
IN “Agência Estado” – http://economia.estadao.com.br/noticias/negocios+servicos,prazo-maximo-de-atendimento-de-plano-de-saude-vale-a-partir-desta-segunda,96406,0.htm
